Terapi Terkini Syok Pada Anak

image

Terapi Terkini Syok Pada Anak

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan nutrien dan oksigen baik dari segi pasokan maupun utilisasinya untuk metabolisme
seluler jaringan tubuh, sehingga terjadi defisiensi akut oksigen di tingkat seluler. Untuk mempertahankan sirkulasi normal, dibutuhkan volume intravaskular yang adekuat serta fungsi pompa jantung dan sistem vaskular yang normal. Berdasarkan kegagalan
komponen penunjang sirkulasi, syok dibagi menjadi syok hipovolemik, kardiogenik dan distributif. Syok hipovolemik merupakan syok yang paling sering dijumpai pada anak.
Pada anak, hipotensi biasanya baru terjadi pada syok yang telah lanjut, oleh karena itu hipotensi tidak merupakan keharusan untuk diagnosis syok. Pada fase awal, terjadi kompensasi tubuh, secara klinis dapat dijumpai takikardi, ekstremitas dingin, capillary refill
yang mulai memanjang, pulsasi perifer melemah, sementara tekanan darah masih normal.

Ketika mekanisme kompensasi tidak dapat lagi mempertahankan homeostasis tubuh, akan dijumpai penurunan kesadaran, hipotermia atau hipertermia, penurunan produksi
urine, asidosis metabolik atau peningkatan kadar laktat darah. Selanjutnya tekanan darah menurun hingga tidak terukur, nadi tidak teraba, kesadaran semakin menurun, anuria disertai kegagalan system organ lain.

Manifestasi Klinis

Selain tanda-tanda syok, seperti telah diuraikan di atas, beberapa penyebab syok yang sering pada anak dapat digali dari anamnesis
Diagnosis syok dapat ditegakkan bila ditemukan takikardia (mungkin tidak ada pada kasus yang disertai hipotermia), disertai tanda penurunan perfusi organ atau perfusi
perifer, termasuk pulsasi nadi perifer yang lebih kecil dari sentral, penurunan kesadaran, waktu pengisian kapiler yang lebih dari 2 detik, ekstremitas yang dingin atau mottled,atau penurunan produksi urine.

Tanda awal syok hipovolemik adalah takikardia dan penurunan perfusi perifer. Pada syok hipovolemik, hipotensi baru terjadi setelah kehilangan lebih dari 25  volume intravaskular. Agitasi hingga obtundasi dapat terjadi akibat penurunan perfusi serebral. Bila kehilangan darah lebih dari 40% akan terjadi koma, bradikardia, penurunan tekanan darah, asidosis dan anuria.
Pada syok kardiogenik dengan kegagalan fungsi ventrikel kiri, terjadi peningkatan tekanan hidrostatik vaskular paru. Akibatnya, terjadi transudasi hingga mengganggu pertukaran gas alveolar. Pada pemeriksaan fisik biasanya anak tampak takipnu disertai ronkhi basah
halus tidak nyaring di kedua lapangan paru, kadang-kadang dapat juga ditemukan wheezing. Kegagalan fungsi ventrikel kanan biasanya disertai dengan kongesti vena sistemik dengan
peningkatan tekanan vena juguler dan pembesaran hati. Bunyi gallop dapat dijumpai pada auskultasi jantung. Untuk mempertahankan tekanan darah, pada curah jantung yang rendah, akan terjadi vasokonstriksi hingga dapat dijumpai akral yang dingin, sianosis atau mottled. Vasokonstriksi sistemik akan mengakibatkan peningkatan afterload hingga memperburuk kerja jantung.
Pada syok distributif, yang sering dijumpai pada syok septik, terjadi paralisis vasomotor, sehingga terjadi vascular pooling dan peningkatan permeabilitas kapiler. Situasi semacam ini dikenal dengan kondisi hipovolemia efektif . Pemeriksaan fisis menunjukan takikardia dengan akral yang hangat, penurunan produksi urine, penurunan kesadaran dan hipotensi.

Pemeriksaan Penunjang
Saturasi oksigen mixed vein (SvO2) dapat menggambarkan keseimbangan antara pasokan (DO2
) dan kebutuhan oksigen (VO2
). Penurunan SvO2
sebesar 5% (normal 65%-77%)
menunjukkan penurunan DO2
atau peningkatan VO2.
Pemantauan kadar laktat darah arteri dan saturasi vena sentral (SCVO2) dapat digunakan untuk menilai defisiensi oksigen global.

Foto Röntgen thoraks pada syok kardiogenik dapat menunjukan gambar edema paru.
Indikator hemodinamik lain dapat diperoleh melalui pemasangan pulmonary artery catheter (PAC) atau pulse contour continuous cardiac output monitoring (PICCO). Nilai normal cardiac Index (CI) dan systemic vascular resistance index (SVRI)

Penanganan
– Pertahankan jalan nafas, berikan oksigen (FiO2
100%), bila perlu berikan tunjangan
ventilator.
– Pasang akses vaskular secepatnya (60-90 detik), lalu berikan cairan kristaloid 20 ml/
kg berat badan dalam waktu kurang dari 10 menit. Nilai respons terhadap pemberian
cairan dengan menilai perubahan denyut nadi dan perfusi jaringan. Respons yang baik ditandai dengan penurunan denyut nadi, perbaikan perfusi jaringan dan perbaikan
tekanan darah bila terdapat hipotensi sebelumnya.
– Pasang kateter urin untuk menilai sirkulasi dengan memantau produksi urin.
– Penggunaan koloid, dalam jumlah yang terukur, dapat dipertimbangkan untuk mengisi volume intravaskular.
– Pemberian cairan resusitasi dapat diulangi, bila syok belum teratasi, hingga volume intravaskular optimal.

Target resusitasi cairan:

– Capillary refill kurang dari 2 detik
– Kualitas nadi perifer dan sentral sama
– Akral hangat
– Produksi urine > 1 ml/kg/jam
– Kesadaran normal

– Pemberian cairan resusitasi dihentikan bila penambahan volume tidak lagi
mengakibatkan perbaikan hemodinamik, dapat disertai terdapatnya ronkhi basah halus tidak nyaring, peningkatan tekanan vena jugular atau pembesaran hati akut.
– Periksa dan atasi gangguan metabolik seperti hipoglikemi, hipokalsemi dan asidosis.
– Sedasi dan pemasangan ventilator untuk mengurangi konsumsi oksigen dapat dipertimbangkan.
– Bila syok belum teratasi, lakukan pemasangan vena sentral. Bila tekanan vena sentral kurang dari 10 mmHg, pemberian cairan resusitasi dapat dilanjutkan hingga mencapai 10 mmHg.
– Bila syok belum teratasi setelah langkah no. 8, berikan dopamine 2-10 µg/kg/menit atau dobutamine 5-20 µg/kg/menit.
– Bila syok belum teratasi setelah langkah no. 9, berikan epinephrine 0,05-2 µg/kg/menit, bila akral dingin (vasokonstriksi) atau norepinephrine 0,05-2 µg/kg/menit, bila akral hangat (vasodilatasi pada syok distributif). Pada syok kardiogenik dengan resistensi vaskular tinggi, dapat dipertimbangkan milrinone yang mempunyai efek inotropik dan vasodilator. Dosis milrinone adalah 50 µg/kg/ bolus dalam 10 menit, kemudian dilanjutkan dengan 0,25-0,75 µg/kg/menit (maksimum 1,13 µg/kg/hari)
– Bila syok masih belum teratasi setelah langkah no. 10, pertimbangkan pemberian hidrokortison, atau metil-prednisolon atau dexamethason, terutama pada anak yang sebelumnya mendapat terapi steroid lama (misalnya asma, penyakit-autoimun dll.).
Dosis hidrokortison dimulai dengan 2 mg/kg, setara dengan metil prednisolon 1.3
mg/kg dan dexamethason 0,2 mg/kg.
– Bila syok masih belum teratasi, dibutuhkan pemasangan pulmonary artery catheter
(PAC) untuk pengukuran dan intervensi lebih lanjut. Inotropik dan vasodilator digunakan untuk kasus dengan curah jantung rendah dan resistensi vaskular sistemik tinggi. Vasopressor untuk kasus dengan curah jantung tinggi dan resistensi vaskular sistemik rendah. Inotropik dan vasopressor untuk kasus dengan curah jantung rendah dan resistensi vaskular sistemik rendah (dosis inotropik, vasopressor dan vasodilator
dapat dilihat pada tabel 4). Saat ini telah tersedia berbagai alat diagnostik untuk mengukur parameter hemodinamik sebagai alternatif pemasangan pulmonary artery catheter. Target terapi:
– Cardiac Index >3,3 dan <6 L/Menit/M2
Perfusion Pressure (Mean Arterial Pressure – Central Venous Pressure) Normal ( 1 Tahun: 65 Cm H2o)
– Saturasi Vena Sentral (Mixed Vein) > 70%
– Kadar Laktat 2 mmol/L, saturasi vena sentral <70% dan hematokrit <30%, dapat dilakukan tranfusi packed red cells disertai upaya menurunkan konsumsi oksigen.

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

w

Connecting to %s